Усниновая кислота эффективна против туберкулезных микобактерий, устойчивых к другим антибиотикам.

Лечение туберкулеза антибиотиками

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Код по АТХ
  • Показания к применению
  • Форма выпуска
  • Фармакодинамика
  • Фармакокинетика
  • Использование во время беременности
  • Противопоказания
  • Побочные действия
  • Способ применения и дозы
  • Передозировка
  • Взаимодействия с другими препаратами
  • Условия хранения
  • Срок годности
  • Фармакологическая группа
  • Фармакологическое действие
  • Код по МКБ-10

Сегодня туберкулез представляет собой серьезную медицинскую проблему. Заболеваемость туберкулезом все больше возрастает. Лечение становится все менее эффективным, поскольку возбудитель приобретает устойчивость к применяемым антибактериальным препаратам. Фармацевтические компании разрабатывают все новые средства, но со временем и они перестают быть эффективными. В настоящее время многие специалисты убеждены, что антибиотики при туберкулезе остаются единственным надежным средством лечения этого заболевания.

Для лечения применяют преимущественно антибиотики группы аминогликозидов. Наиболее эффективными средствами этой группы являются канамицин и амикацин. Также применяют антибиотики из группы полипептидов, представленные такими препаратами, как капреомицин, циклосерин. Хорошо зарекомендовали себя фторхинолоны. Из этой группы наилучшим образом зарекомендовали себя такие препараты, как ломефлокацин, ципрофлоксацин офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин.

Необходимо учитывать, что антибиотики назначаются каждому пациенту индивидуально с учетом чувствительности возбудителя к действующему веществу. Также обязательно учитываются результаты анализа, текущее состояние пациента, степень тяжести заболевания, сопутствующие заболевания. Это связано с тем, что антибиотики, назначаемые для лечения туберкулеза, очень опасны, токсичны и оказывают воздействие не только на возбудителя, но и на организм человека.

При подборе оптимальной схемы лечения, врач старается подобрать такой вариант, при котором препарат будет оказывать максимальное воздействие на микроорганизм, убивая возбудителя заболевания. Также нужно обеспечить минимальное влияние лекарственного препарата на организм человека, обезопасив при этом печень, почки, сердце и другие системы от опасных осложнений.

Большую опасность представляет так называемый лекарственноустойчивый туберкулез – это форма заболевания, при которой возбудитель приобретает устойчивость к применяемому лекарственному препарату, и другим препаратам. Такое может возникнуть при низкой дозировке, при неправильном подборе лекарственного средства, при внезапной мутации микроорганизма.

Если нарушить схему приема препаратов, не принять вовремя препарат, или уменьшить дозу, бактерия может подвергнуться мутации и обрести устойчивость. В редких случаях устойчивость бывает первичной. В большинстве случаев она является результатом неправильной терапии и безответственного отношения пациента к лечению.

Устойчивость может быть как единичной, так и множественной. При единичной микроорганизм приобретает устойчивость только к одному лекарственному препарату. В таком случае сохраняется возможность назначения альтернативного варианта, к которому еще не выработана устойчивость. Более опасной считается множественная устойчивость, при которой бактерия приобретает устойчивость к двум и более микроорганизмам, либо ко всей смежной группе. Это лишает врача возможности подобрать эффективное лечение. В результате болезнь прогрессирует, а лечения для нее нет.

В случае обретения устойчивости возбудителем врачи ищут способы преодолеть инфекцию. Здесь может помочь тест на чувствительность к антибиотикам, который покажет, к какому препарату у возбудителя все еще сохраняется устойчивость. Также при обнаружении эффективного средства можно подобрать его оптимальную дозировку. Но проблема состоит в том, что не всегда есть возможность провести такое исследование и зачастую потому, что не хватает времени. Исследование проводится не мене месяца, потому что сначала необходимо вырастить необходимое количество возбудителя, и только после этого можно провести исследование. В большинстве случае врач не располагает таким временем, поскольку пациент может умереть за это время. Нужно предпринимать срочные меры.

В таком случае обычно медики идут эмпирическим путем, пробуя различные комбинации препаратов. При этом рекомендуется подбирать препараты таким образом, что они перекрывали спектр действия друг друга и воздействовали на различные группы микроорганизмов. Также важно, что был различный механизм действия препарата. Это позволит повысить шанс на успешное лечение. Например, целесообразно применение препарата, который разрушает клеточную мембрану микроорганизма, тем самым предотвращая его дальнейшее развитие. Тогда вторым препаратом стоит выбрать тот, который будет направлен на ингибирование синтеза ферментов и основных биохимических циклов возбудителя, что также приведет к гибели микроорганизма. Таким образом, у нас появляется возможность воздействия на один и тот же микроорганизм с различных сторон.

В таком случае обычно медики идут эмпирическим путем, пробуя различные комбинации препаратов. При этом рекомендуется подбирать препараты таким образом, что они перекрывали спектр действия друг друга и воздействовали на различные группы микроорганизмов. Также важно, что был различный механизм действия препарата. Это позволит повысить шанс на успешное лечение. Например, целесообразно применение препарата, который разрушает клеточную мембрану микроорганизма, тем самым предотвращая его дальнейшее развитие. Тогда вторым препаратом стоит выбрать тот, который будет направлен на ингибирование синтеза ферментов и основных биохимических циклов возбудителя, что также приведет к гибели микроорганизма. Таким образом, у нас появляется возможность воздействия на один и тот же микроорганизм с различных сторон.

Лечение Туберкулеза — консультация фтизиатра. Симптомы

Скажи, кто в курсе: в исландском мхе есть усиновая кислота.
Она оказывает какой-то эффект на лечение или нет?

Про усиновую кислоту первый раз слышу, а что там по ней?

Диагностика

Самая простая проверка на туберкулез – реакция Манту. Через 72 часа после пробы Манту можно определить, есть ли в организме туберкулезная инфекция. Однако этот метод обладает очень низкой точностью.

Исследование мазков под микроскопом тоже не может быть эталоном: микобактерию туберкулеза легко перепутать с другими видами бактерий и вынести неверный диагноз.

Посев мокроты часто помогает диагностировать туберкулез, однако бактерии туберкулеза «вырастают» не всегда, поэтому и здесь существует риск ложно отрицательного анализа.

Наиболее часто, за неимением лучшего, для обследования на туберкулез используют обычный рентген легких и осмотр больного.

В специализированной клинике можно сделать определение титра антител к туберкулезу. Этот метод позволяет выявить наличие иммунитета к туберкулезу и выяснить, была ли эффективна проведенная вакцинация. Достоверность – около 75%.

Самый современный метод – ПЦР (полимеразная цепная реакция). Это ДНК-диагностика, когда на анализ берется мокрота больного. Результат можно узнать через 3 дня, достоверность – 95-100%.

Когда туберкулез выявлен, больного помещают в стационар, где он проводит около двух месяцев — за это время прекращается активное выделение бактерий туберкулеза. Когда больной перестает представлять собой угрозу для здоровья окружающих, лечение продолжается амбулаторно.

Противотуберкулезные антибиотики различных групп :: Описание группы лекарственных средств

В группу входят антибиотики, которые проявляют максимальную активность в отношении возбудителя Mycobacterium tuberculosis (палочки Коха). В настоящее время противотуберкулезные антибиотики разделены на 2 группы:
– препараты I ряда (стрептомицин, рифампицин), проявляющие высокую активность против палочки Коха;
– препараты II ряда (виомицин, циклосерин, капреомицин), имеющие среднюю степень эффективности на микобактерии туберкулеза.

Первым противотуберкулезным препаратом стал первый аминогликозидный антибиотик – стрептомицин, выделенный в 1943 году из культуры лучистого грибка Streptomyces globisporus streptomycini. С 1946 года стрептомицин активно и успешно используется для лечения туберкулеза и проказы. За это открытие американский ученый Зельман Ваксман, уроженец Украины, получил в 1952 году Нобелевскую премию. Второй препарат этого ряда – рифампицин – относится к классу ансамицинов, которые продуцируются лучистым грибком Streptomyces mediterranei. Природные ансамицины называются рифамицины. Путем изменения химической структуры был получен полусинтетический препарат – рифампицин.

Противотуберкулезные антибиотики I ряда имеют широкий спектр микробного действия. Стрептомицин действует бактерицидно. Рифампицин в терапевтических дозах действует бактериостатически, но, высокие дозировки этого препарата оказывают бактерицидное действие. Препараты нарушают синтез РНК, повреждают цитоплазматические мембраны микробных клеток. Эти препараты также активны против грамположительных микроорганизмов (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacillus anthracis), некоторых грамотрицательных микроорганизмов (Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae), действуют и на штаммы Brucella spp., Legionella pneumophila, Salmonella typhi, Mycobacterium leprae, Chlamydia trachomatis. Микобактерии туберкулеза очень быстро вырабатывают устойчивость к противотуберкулезным антибиотикам I ряда.

Противотуберкулезные препараты II ряда проявляют меньшую эффективность в отношении микобактерий туберкулеза, но, зато они действуют на микобактерии, ставшие устойчивыми к препаратам I ряда. Первым из противотуберкулезных антибиотиков II ряда был выделен циклосерин из культур Streptomyces orchidaceus, Streptomyces garyphalus, Streptomyces lavendulus. Первые описания этого препарата сделала группа Kühl в 1955 году. Виомицин (флоримицин) получают из культур лучистых грибков Streptomyces floridae, Streptomyces pimiceus, Streptomyces vinaceus. Капремицин продуцируется грибками Streptomyces capreolus. По химическому строению эти препараты относятся к полипептидам. Являются антибиотиками широкого спектра антимикробного действия, действуют и на грамположительную и на грамотрицательную флору. Проявляют, в зависимости от концентрации, бактерицидный или бактериостатический эффекты. Микобактерии туберкулеза редко развивают резистентность к противотуберкулезным антибиотикам II ряда. Однако многие препараты II ряда являются более токсичными и имеют больше побочных эффектов.

Антибиотики этой группы применяют для лечения различных видов туберкулеза при его различной локализации (туберкулезном поражении гортани, трахеи, бронхов, кишечника, костей, суставов, мочевыводящих путей, кожи). Особенно эффективны они в незапущенных формах этой болезни. Хорошие результаты дает применение этих антибиотиков при туберкулезном менингите, который считался неизлечимым до открытия противотуберкулезных препаратов. Препараты более эффективно действуют на микобактерии, находящиеся в слизистых оболочках, слабее действуют на паренхимные органы, и не оказывают никакого влияния на палочки Коха, находящиеся в инкапсулированных кавернах с выраженной фиброзной стенкой. Это происходит из-за отсутствия в фиброзной ткани кровеносных сосудов, по которым препарат мог бы дойти до места поражения.

Наряду с циклосерином, виомицином и капреомицином, которые применяются для лечения туберкулеза всех форм и локализаций, в качестве препаратов II ряда используются также: антибиотики-аминогликозиды (канамицин, амикацин), антибиотики-макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин). Фторхинолоны применяют при лекарственно-резистентном остро прогрессирующем туберкулезе, макролиды – назначают при туберкулезе, вызванном атипичными микобактериями.

Для полного излечения незапущенных форм туберкулеза препараты непрерывно принимают в течение 6, 9 или 12 месяцев. Для лечения хронических форм болезни требуется непрерывный прием противотуберкулезных препаратов 12, 18 или 24 месяца. Лечение начинают с препаратов I ряда. После того, как начнет появляться лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, переходят на лечение препаратами II ряда. Для преодоления резистентности микобактерий и обеспечения более эффективного туберкулостатического действия, лечение начинают с одновременного приема нескольких противотуберкулезных препаратов, имеющих разное химическое строение. Это позволяет, действуя на разные процессы жизнедеятельности микобактерий, привести к более эффективному ограничению их размножения и скорейшей гибели.

Противотуберкулезные антибиотики нейро- и нефротоксичны, вызывают аллергические реакции в виде сыпи, покраснений, лихорадки. Кроме того, возможны: диспепсия, дисбактериоз, тошнота, рвота, аритмия и т. д. Стрептомицин вызывает нарушения слуха и вестибулярного препарата.

Наряду с циклосерином, виомицином и капреомицином, которые применяются для лечения туберкулеза всех форм и локализаций, в качестве препаратов II ряда используются также: антибиотики-аминогликозиды (канамицин, амикацин), антибиотики-макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин). Фторхинолоны применяют при лекарственно-резистентном остро прогрессирующем туберкулезе, макролиды – назначают при туберкулезе, вызванном атипичными микобактериями.

Химиотерапия при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза

Химиотерапия при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза

Значительное снижение эффективности лечения часто обусловливается развитием устойчивости микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам. Быстрее всего устойчивость вырабатывается к фтивазиду, медленее — к стрептомицину, ПАСК и другим препаратам.

Клинические наблюдения подтверждают возможность наследственной передачи лекарственной устойчивости микобактерий. Таким образом, возможно заражение микобактериями туберкулеза, устойчивыми к туберкулостатическим средствам. Обнаружение устойчивых микобактерий туберкулеза у нелечившихся туберкулезных больных, т. е. первичная лекарственная устойчивость, наблюдается редко — у 3—6% бациллярных больных, но этот факт имеет большое значение для успеха лечения больных туберкулезом.

Приобретенная, или вторичная, устойчивость развивается во время лечения. Для правильного выбора препарата необходимо знать, к каким лекарствам микобактерии туберкулеза устойчивы.

Имеется зависимость развития устойчивости от клинических форм туберкулеза.

Стрептомициноустойчивость часто наблюдается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, реже — при диссеминированных формах и весьма редко — при инфильтративном и очаговом туберкулезе. Более быстрое развитие устойчивости наблюдается при повторном лечении после перерывов в химиотерапии. Устойчивость легче развивается при лечении малыми дозами препарата.

Устойчивость к фтивазиду развивается быстрее при низких концентрациях фтивазида в крови. Быстро появляется устойчивость к фтивазиду при его самостоятельном применении, без комбинации с другими препаратами.

Устойчивость к ПАСК появляется только после очень длительного лечения (6—10 мес).

Устойчивость к трем основным препаратам развивается лишь при хронических формах туберкулеза.

Никакое химиотерапевтическое средство не должно применяться одно (монотерапия), кроме проведения химиопрофилактики в течение 2—3 мес, так как это облегчает развитие устойчивости, которое ограничивает действие препарата и уменьшает возможность более позднего применения его в комбинации.

Развитие лекарственной устойчивости можно предотвратить комбинированной терапией, что представляет собой основной принцип современной химиотерапии туберкулеза. Рекомендуется при проведении химиотерапии принимать во внимание не только результаты лабораторных исследований лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, но и клинические признаки эффективности лечения. Необходимо учитывать, что в организме больного могут быть одновременно как устойчивые, так и чувствительные микобактерии туберкулеза, поэтому клинические данные нередко указывают на целесообразность применения препаратов, несмотря на лабораторные данные об устойчивости к ним возбудителя.

Возникновение устойчивости микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам и снижение при этом эффективности лечения приводят к необходимости использования препаратов II ряда. Переходить к лечению препаратами II ряда следует только при показаниях и применять их в двойной — тройной комбинации друг с другом или с одним из препаратов I ряда.

При плохой переносимости какого-либо из препаратов I ряда, а также длительном лечении можно взамен ввести препарат II ряда, например вместо стрептомицина — циклосерин, рифампицин, ПАСК может быть заменена этамбутолом, изониазидом, этионамидом. У больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, устойчивые к какому-либо препарату, последний также должен быть заменен препаратом, к которому они чувствительны. Таким образом, возможно одновременное применение различных препаратов I или II ряда в рациональных комбинациях, в соответствии с данными о переносимости их больным и лекарственной чуствительности микобактерий туберкулеза.

Нерационально назначение одновременно двух препаратов группы ГИНК, например изониазида и метазида, или одновременное применение стрептомицина, виомицина, канамицина ввиду одинаковой направленности их бактериостатического действия, а также в связи с существованием перекрестной устойчивости микобактерий туберкулеза к этим препаратам. Перекрестная устойчивость развивается также к этионамиду, протионамиду и тибону; следовательно, если выявлена устойчивость к одному из этих препаратов, применение другого нерационально.

При плохой переносимости какого-либо из препаратов I ряда, а также длительном лечении можно взамен ввести препарат II ряда, например вместо стрептомицина — циклосерин, рифампицин, ПАСК может быть заменена этамбутолом, изониазидом, этионамидом. У больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, устойчивые к какому-либо препарату, последний также должен быть заменен препаратом, к которому они чувствительны. Таким образом, возможно одновременное применение различных препаратов I или II ряда в рациональных комбинациях, в соответствии с данными о переносимости их больным и лекарственной чуствительности микобактерий туберкулеза.

Противотуберкулёзные препараты: рифабутин, стрептомицин, канамицин

11/2. Рифабутин (микобутин)

Микобутин — коммерческое название антимикобактериального препарата рифабутина (С46Н62N4О11).

Микробиология. Главная особенность рифабутина — его активность в отношении комплекса микроорганизмов М. avium и М. intracellulare, хотя его активность в отношении М. tuberculosis, а также кишечной палочки и ряда других микроорганизмов также несомненна.

Фармакодинамика. Рифабутин ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу у чувствительных к нему возбудителей. Взаимодействуя с РНК-полимеразой микроба, рифабутин не угнетает её в клетках организма млекопитающих.

Фармакокинетика. Рифабутин хорошо всасывается из ЖКТ, при приёме 300 мг достигает максимальной концентрации в плазме (около 375 нг/мл) через 3,3 ч. Затем происходит снижение концентрации. Т1/2 больше, чем у рифампицина, и составляет приблизительно 45 ч (от 16 до 69 ч). Благодаря высокой липофильности рифабутин обладает способностью к внутриклеточному проникновению. В ткани лёгкого концентрация рифабутина в 6,5 раз превышает его содержание в крови. Около 85% препарата связывается с белками плазмы. У здоровых людей средний общий клиренс рифабутина после приёма однократной дозы составляет 0,69 л/ч/кг. Около 30% препарата выводится с калом, с мочой — менее 10% в неизменённом виде и 53% в виде метаболитов.

Области применения. Основными клиническими показаниями к применению рифабутина служат туберкулёз и микобактериозы у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.

Профилактическое назначение. Рифабутин рекомендуют в качестве средства предупреждения генерализации инфекции, вызванной комплексом М. avium. Так, в Италии рифабутин — единственный препарат, разрешённый для профилактики инфекции внутриклеточного комплекса М. avium. Клинически доказано, что этот препарат (в сравнении с плацебо) предупреждает бактериемию (комплекс М. avium) у больных СПИДом, уменьшает такие симптомы, как лихорадка, ночные поты, снижение массы тела, боль в животе, анемия и дисфункция ЖКТ.

Однако влияние рифабутина на выживаемость больных СПИДом недостоверно. Больным активным туберкулёзом с ВИЧ-инфекцией превентивная терапия одним рифабутином не показана, им необходимо проводить комплексную химиотерапию. Монотерапия в этом случае приводит к устойчивости как к рифабутину, так и к рифампицину. Эффективность рифабутина для химиопрофилактики инфицирования М. tuberculosis не доказана, поэтому назначают изониазид.

Побочные эффекты. Больные хорошо переносят рифабутин. В сравнительном исследовании 16% пациентов, получавших этот препарат, прервали лечение вследствие побочных реакций, тогда как среди получавших плацебо — 8%. Наиболее частые причины: сыпь (4%), изменения со стороны ЖКТ (3%) и нейтропения (2%). Рифабутин окрашивает в тёмно-оранжевый цвет мочу, кал, слюну, мокроту, слезы и кожу, необратимо прокрашивает контактные линзы.

Передозировка и отравления. Следует тщательно промыть желудок. Ни гемодиализ, ни форсированный диурез существенно не усиливает выведение рифабутина из организма. Показана симптоматическая терапия.

Противопоказание — непереносимость этого препарата или других рифамицинов.

Читайте также:  Плетистая роза Индиголетта: фото, описание, условия выращивания

Формы выпуска. Выпускают в капсулах по 150мг рифабутина, по 100 капсул в бутылочке. Выдача препарата без рецептов запрещена.

Дозы. Рекомендуемые расчётные дозы при лечении туберкулёза 300 мг на 1 приём, при плохой переносимости — 150 мг 2 раза/сут с пищей. При почечной недостаточности доза не требует коррекции.

Дети. Эффективность использования рифабутина для профилактики бактериемии, вызванной комплексом М. avium, пока не установлена, однако есть опыт применения препарата у ВИЧ-инфицированных детей. В педиатрической практике рифабутин можно смешивать с яблочным соком. Средняя доза для детей до 1 года 15-25 мг/кг, для подростков 14-16 лет — 4 мг/кг.

Беременность. Препарат относят к категории В. Тератогенность рифабутина не доказана. Применения рифабутина у беременных должно быть оправдано ожидаемым от него эффектом. Специальных исследований проникновения препарата в молоко матери не проводилось.

Взаимодействие с другими препаратами. Рифабутин снижает концентрацию противовирусного препарата зидовудина (ZDV). Как и рифампицин, рифабутин способен менять скорость метаболизма в печени многих препаратов, чем снижает их эффективность (антикоагулянты, кортикостероиды, циклоспорины, сердечные гликозиды, пероральные контрацептивы и препараты, уменьшающие содержание сахара в крови, хинидин, ненаркотические и наркотические анальгетики). В отличие от рифампицина, рифабутин не влияет на ацетилирование изониазида. Коммерческие синонимы: рифабутин (Pharmacia Adria).

III. СТРЕПТОМИЦИН

Стрептомицина сульфат (Streplomycinum sulfas) — антибиотик широкого спектра, продуцируемый Actinomyces globisporus streptomycini (griseus), белый горьковатый порошок. Его эмпирическая формула (c21h39n7o12)2, 3H2SO4. Стрептомицин открыл в 1943 г. S.A. Waksman (Селман Ваксман, Нобелевская премия 1952 г. “за открытие стрептомицина — первого эффективного противотуберкулёзного препарата”). В России исследования фармакологических свойств антибиотика были проведены в 50-60-х годах.

Микробиология. В клинических исследованиях и in vitro стрептомицин проявлял высокую активность против М. tuberculosis. Как и другие аминогликозиды, он наиболее активен в отношении грамотрицательной флоры.

Фармакодинамика. Стрептомицин — бактерицидный антибиотик, вмешивается в процессы синтеза белка бактериальной клеткой, связанные с 30S субъединицей рибосом. Хороший эффект препарат даёт в активную фазу заболевания, снимает инфильтрацию. Не показан при инкапсулированных процессах, т.к. стимулирует склерозирование тканей. Уже в 60-х годах отмечали малую эффективность стрептомицина при процессах с большими морфологическими изменениями в лёгких и большим количеством рубцовой ткани. Стрептомицин не способен проникать через клеточную стенку, через мозговые оболочки и плевру при условии, что в ткани нет воспалительных изменений. Активен в отношении быстро размножающихся микобактерий, расположенных внеклеточно, быстро проникает во внеклеточные компоненты большинства тканей и достигает бактерицидной концентрации в туберкулёзных кавернах.

Фармакокинетика. Препарат практически не всасывается из ЖКТ, поэтому его вводят в/м. Концентрация в крови становится максимальной через 1 ч после инъекции. Период полувыведения обычно составляет от 2-3 до 6 ч; он больше у новорождённых и престарелых, а также при почечной недостаточности. До 50% стрептомицина связывается с белками. Комплекс препарат-белок неактивен. Концентрация стрептомицина в сыворотке крови перед последующей инъекцией не должна превышать 4 мкг/мл. При введении терапевтических доз стрептомицина в крови создаётся концентрация 25-50 мкг/мл. Бактериостатический индекс препарата 30-40, а бактериостатическая активность — 1,0 мкг/мл. Микробиологически значимые концентрации препарата создаются практически везде, за исключением мозга. Существенное количество стрептомицина попадает в плевральную жидкость и полости в лёгких. Проникновение его в казеозные очаги невелико, малоперспективно его применение при выраженном фиброзе лёгочной ткани. В СМЖ попадает небольшое количество препарата, увеличивающееся при воспалении мозговых оболочек. До 80% стрептомицина выводится с мочой в неизменённом виде в течение 24 ч.

Побочные эффекты при введении стрептомицина отмечают в 8-27% случаев. Иногда вскоре после инъекции отмечают преходящие и не очень выраженные онемение вокруг рта и парестезии. Стрептомицин поражает VIII пару черепных нервов (ототоксичен), вызывает аллергические реакции (сыпь, лихорадку, анафилактический шок), при длительном применении угнетает иммунитет. Препарат назначают с осторожностью при почечной недостаточности. При появлении аллергических реакций (особенно в первые дни или недели приёма) препарат необходимо немедленно отменить. В дальнейшем возможна десенсибилизация. Среди аллергических реакций отмечают эксфолиативный дерматит, крапивницу, ангионевротический отёк, многоформную экссудативную эритему, макулопапулёзный дерматит, эозинофилию, сывороточную болезнь и даже органоспецифическое поражение плевры. К редким побочным реакциям относят гемолитическую и апластическую анемии, агранулоцитоз, тромбоцитопению и люпоидные (волчанкоподобные) реакции.

Стрептомицин способен влиять на паренхиматозные органы, вызывая токсические реакции со стороны печени и почек. Нефротоксичность отличает стрептомицин от других туберкулостатиков. При длительном применении возможны развитие сетчатого фиброза лёгкого и ухудшение функции внешнего дыхания. Есть данные, что при длительном введении стрептомицина в организме уменьшается содержание витаминов, особенно рибофлавина и никотиновой кислоты.

Следует помнить, что стрептомицина сульфат содержит метабисульфит натрия, способный вызывать анафилактические и астмоподобные состояния.

Передозировка и отравления. Показаны гемодиализ и симптоматическая терапия. Специфического антидота не существует.

Противопоказания включают гиперчувствительность к препарату и другим аминогликозидам, поражение слухового нерва, вестибулярные нарушения, myastenia gravis, облитерирующий эндартериит, тяжёлую почечную недостаточность. Эксперты ВОЗ не рекомендуют назначение стрептомицина детям ввиду болезненности инъекций и риска нарушения слуха. Работникам здравоохранения, делающим инъекции стрептомицина, рекомендуют работать в защитных перчатках для предотвращения развития аллергического дерматита.

Фармацевтические руководства США считают препарат недостаточно безопасным, требуют предупреждения об этом больного, тщательного контроля за функцией почек и аудиометрии.

Формы выпуска. Сухое вещество для инъекций во флаконах по 0,5 и 1 г для внутримышечного введения. Ампулы по 2,5 мл, содержащие 1 г вещества (400мг/мл). Рекомендуемый режим хранения — 2-8 0 С.

Дозы. Перед назначением стрептомицина обязательны аудиометрия и оценка клубочковой фильтрации почек. Оптимальным считают внутримышечный путь введения (препарат растворяют в дистиллированной воде для инъекций, растворе хлорида натрия или новокаине), т.к. при приёме внутрь он плохо всасывается. В то же время стрептомицин можно вводить ингаляционно и внутритрахеально (при отсутствии гиперчувствительности и аллергии!). Обычно стрептомицин назначают в/м из расчёта 15 мг/кг массы тела 1 раз/сут или (во фтизиатрии) 2-3 раза в неделю. Оптимально вводить препарат примерно в 11 ч утра. Взрослым вводят 1 г 1 раз/сут под контролем состояния слуха, лимит длительности применения 3-4 мес. в странах СНГ, до 2 мес. по критериям ВОЗ и российским стандартам лечения туберкулёза (1998). При хронической почечной недостаточности, у больных пожилого и старческого возраста суточную дозу снижают до 7,5 мг/кг. Активность вскрытого флакона препарата сохраняется в течение 48 ч при комнатной температуре и до 14 дней при хранении в холодильнике.

Дети. Детям и подросткам в странах СНГ стрептомицин назначают из расчёта 15-20 мг/кг/сут, но не более 0,5 г детям и 0,75 г подросткам. В странах Европы его не рекомендуют назначать детям до 13 лет.

Беременность. Стрептомицин относят к категории D, то есть при беременности его назначать нельзя, т.к. он проникает через плаценту и поражает почки и слуховой анализатор плода. В крови плода концентрация препарата бывает почти такой же, как и в крови беременной, Получающей стрептомицин. В экспериментах на животных при введении беременным самкам стрептомицина сульфата (250 мг/кг) возникали множественные аномалии развития плода, нарушения развития сетчатки, коры мозга, гидроцефалия, дефекты конечностей.

Взаимодействие с другими препаратами

Стрептомицин нельзя сочетать с другими ото- и нефротоксичными лекарствами, к которым относят аминогликозиды (канамицин, неомицин, гентамицин, амикацин и др.), амфотерицин В, ванкомицин, цефалоидин, этакриновую кислоту, циклоспорин, цисплатин, фуросемид, маннит.

Активность стрептомицина снижается в присутствии ионов Са 2+ , Mg 2+ и диаминов.

Угнетающее действие стрептомицина на нервно-мышечную передачу (вплоть до остановки дыхания) усиливают дипразин, новокаинамид, производные фенотиазина, сульфат хинидина, средства для наркоза (фторотан, эфир), ганглиоблокаторы и миорелаксанты. Этот эффект ослабляется антихолинэстеразными веществами и препаратами кальция.

Окисление стрептомицина (фармацевтическая несовместимость) происходит при одновременном введении с кислотами, щелочами, витамином b1, глюкозой, тиосульфатом натрия. Стрептомицин ослабляет эффекты гепарина, кордиамина, кофеина.

Доказана способность стрептомицина связываться с гепарином при их одновременном использовании в терапевтических концентрациях. Коммерческие синонимы: диплостреп, сервистреп, стрептолин, стрептомицина сульфат (“Красфарма”; “Ферейн”; Sanavita; Roerig), стрицин, стризолин, эндостреп, Streptomycine Sulfate.

IV. КАНАМИЦИН

Канамицина сульфат (Kanamycinum sulfas) — антибиотик группы аминогликозидов широкого спектра действия, выделенный Умезава (Umezawa Н.) в 1957 г. Он продуцируется Actinomyces kanamyceticus и оказывает бактерицидное действие. Суммарная эмпирическая формула канамицина C18H36N4O11.

Микробиология. Препарат с выраженным эффектом в отношении М. tuberculosis (МИК=0,5-2 мкг/мл). Бактериостатический индекс канамицина для микобактерий равен 10, а бактериостатическая активность составляет 2,0 мкг/мл.

Фармакодинамика. Канамицин, как и стрептомицин, связываясь с 30S субъединицами рибосом, приводит к образованию неактивных моносом и нарушению синтеза белка. В кислой среде активность небольшая. Эффективен в отношении быстро размножающихся микобактерий, расположенных внеклеточно.

Фармакокинетика. При внутримышечном введении терапевтических доз канамицина в крови создаётся концентрация 20 мкг/мл. Препарат проникает в лёгкие, плевральную жидкость; в СМЖ канамицин не обнаруживают. Выводится почками в течение 24-48 ч.

Побочные эффекты. Ототоксичен, нефротоксичен, вызывает аллергию, микрогематурию, альбуминурию. Лимит применения при лечении туберкулёза составляет 3-4 мес. Для защиты от побочного действия назначают пантотенат кальция, АТФ.

Противопоказания включают индивидуальную непереносимость препарата, нарушения слуха и вестибулярные расстройства, нарушения функции почек.

Формы выпуска. Флаконы с сухим веществом для инъекций по 0,5 и 1,0 г, 5% р-р (1 мл — 0,05 г) для инъекций по 5 мл (0,25 г) в ампулах; таблетки по 0,125 и 0,25 г (канамицина моносульфат) и капсулы по 0,5 г.

Дозы. Перед назначением обязательны аудиометрия и оценка клубочковой фильтрации почек.

Для лечения туберкулёза применяют канамицина сульфат для внутримышечного введения по 1 г 1 раз/сут ежедневно в 11 ч утра (высшая суточная доза 2 г). При хронической почечной недостаточности, а также больным пожилого и старческого возраста суточную дозу снижают до 7,5мг/кг.

При внутривенном введении суточная доза у взрослых составляет 15 мг/кг; вводят препарат в/в капельно в течение 30 мин 2-3 раза/сут с интервалами 8-12 ч. Максимальная суточная доза 1,5 г. При длительном применении канамицина абсолютно необходим постоянный контроль за содержанием препарата в сыворотке крови (пиковая концентрация препарата в крови 15-30 мкг/мл, средняя постоянная концентрация

Противопоказания включают гиперчувствительность к препарату и другим аминогликозидам, поражение слухового нерва, вестибулярные нарушения, myastenia gravis, облитерирующий эндартериит, тяжёлую почечную недостаточность. Эксперты ВОЗ не рекомендуют назначение стрептомицина детям ввиду болезненности инъекций и риска нарушения слуха. Работникам здравоохранения, делающим инъекции стрептомицина, рекомендуют работать в защитных перчатках для предотвращения развития аллергического дерматита.

Рифампицин

Это антибиотик, который помогает лечить туберкулез легких. Способен подавлять деятельность кокков и грамположительных бактерий, но оказывается неэффективным в отношении грамотрицательных бактерий и грибков. Препарат уничтожает и палочку Коха. Капсулы принимают утром натощак. Во время лечения туберкулеза легких оказывает наибольшую эффективность в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами (например, с Пиразинамидом).

Длительность лечения может составлять до 1 года. Если у пациента другие формы заболевания, например туберкулез кишечника, продолжительность терапии составляет не меньше 9 месяцев.

При исчезновении симптомов болезни препарат следует продолжать принимать, т. к. оставшиеся микобактерии способны вызвать рецидив заболевания.

Противопоказано средство при гепатите печени, болезнях почек, индивидуальной непереносимости, при сердечно-сосудистых заболеваниях, во время беременности.

Длительность лечения может составлять до 1 года. Если у пациента другие формы заболевания, например туберкулез кишечника, продолжительность терапии составляет не меньше 9 месяцев.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА.

Туберкулез – инфекционное заболевание, для лечения которого на протяжении многихстолетий применялись самые различные методы и средства известные медицине. Еще в средние века больных с легочной чесоткой лечили рыбьим жиром, препаратами, содержащими золото и серебро, медь и свинец, белладонну и опий. С этой целью широко применяли лекарственные формы из различных растений. Эти средства положительно влияли на организм больных: уменьшали интоксикацию и кашель, улучшали аппетит и повышали вес тела.

Однако врач не мог существенно повлиять на течение патологического процесса, так как не было средств, губительно действующих на микобактерию туберкулеза. И смертность от этого заболевания была высокой. Возможность этиотропной терапии туберкулеза появилась только после развития микробиологии, биологической и синтетической химии, в связи с чем туберкулез стали излечивать.

В настоящее время лечение туберкулеза комплексное: химиотерапевтическое, хирургическое и санитарно-курортное и химиотерапия при этом занимает основное место. Противотуберкулезные средства применяют для консервативного лечения, для подготовки больных к операции и для химиопрофилактики лиц, бывших в контакте с больным открытой формой туберкулеза.

Особенности химиотерапии туберкулеза

Ее необходимо проводить регулярно и систематически в течение длительного времени (до 12-18 мес.), что связано, во-первых, с биологическими и морфологическими свойствами микобактерии туберкулеза и особенностями воспалительного очага, который она вызывает. Туберкулезная палочка имеет клеточную стенку, в состав которой входят специфические миколовая и фтеоновая кислоты, что придает ей устойчивость к повреждающим агентам, в том числе к химиотерапевтическим средствам. Микобактерии окружены эпителиоидными клетками и макрофагами и находятся в среде распада тканей, то есть в казеозной массе, и часто очаг окружен капсулой. И все это затрудняет доступ химиотерапевтических средств к возбудителю, вследствие чего создать действующую концентрацию в очаге поражения трудно. Микобактерия быстро привыкает к химиотерапевтическим средствам. При этом заболевании выраженность и распространенность специфических и неспецифических тканевых повреждений, как правило, значительны. Во-вторых, у больных туберкулезом снижены процессы регенерации, особенно при хронических формах этого заболевания.

Одним из основных принципов химиотерапии туберкулеза является комбинирование 2-3 препаратов с различным механизмом противомикробного действия с целью замедления лекарственной устойчивости, что встает очень остро, так как терапия туберкулеза длительная.

В связи с этим лечение обязательно должно проводиться под контролем чувствительности микобактерии к препаратам.

Вместе с тем, лечение необходимо начать как можно раньше, не дожидаясь результата бактериологического исследования, который будет известен только через несколько недель, так как ранее начатое лечение более эффективно, а микобактерии, как правило, устойчивые к 2-3 препаратам, встречаются редко.

В процессе лечения препараты, к которым привыкает возбудитель, заменяются другими.

Все противотуберкулезные средства в зависимости от эффективности и токсичности ранее делили на 2 ряда. Препараты I ряда более эффективны и менее токсичны, чем препараты II ряда. К ним относили стрептомицин, рифампицин, производные гидразидов изоникотиновой кислоты (ГИНК) и производные пара-аминосалициловой кислоты (ПАСК).

Препараты I ряда были основными и с них начинали лечение, а когда к ним развивалось лекарственная устойчивость микробактерии или непереносимость этих препаратов больным, то назначали препараты II ряда, к которым относили антибиотики канамицин, циклосерин, флоримицин и синтетические средства, этамбутол, пиразинамид, этионамид, протионамид, тиоацетазон и др.

В настоящее время в связи с привыканием микобактерий к химиотерапевтическим средствам предложена другая классификация, по которой средства делятся на 3 группы в зависимости от эффективности.

I группа – наиболее эффективные препараты: изониазид, рифампицин;

II группа – препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, этионамид, пиразинамид, протионамид, канамицин, циклосерин, флоримицин;

Ш группа – препараты с умеренной эффективностью: производные парааминосалициловой кислоты, тиоацетазон.

Все антибиотики широкого спектра действия, а синтетические препараты губительно действуют только на микобактерию туберкулеза и лишь некоторые из них эффективны и по отношению другого кислотоустойчивого возбудителя лепры.

Выбор препарата зависит от чувствительности микобактерии препарату и его переносимости больным.

Антибиотики

Стрептомицин относится к аминогликозидам, был открыт Ваксманом в 1943 году, продуцируется лучистыми грибами. Это первое в истории противотуберкулезное средство. Спектр противомикробного действия широкий. Губительно действует на микобактерию туберкулеза, возбудителей чумы, туляремии, бруцеллеза, возбудитель катарральной пневмонии, кишечную палочку, шигеллы, сальмонеллы, протей, возбудителей дифтерии, сибирской язвы, кокки и др. Не действует на анаэробы, спирохеты, риккетсии, вирусы, грибы, простейшие и др.

Препараты: Стрептомицина сульфат, стрептомицина хлоркальциевый комплекс, который в отличие от сернокислой соли менее раздражает ткани, поэтому его можно вводить и эндолюмбально.

Механизм действия. Нарушает синтез белка.

Вид действия бактерицидный, в очаге туберкулезного процесса, как правило, бактериостатическое действие, из-за трудности проникновения туда антибиотика.

Фармакокинетика. Стрептомицин не всасывается из желудочно-кишечного тракта. При внутримышечном введении создает действующую концентрацию в крови, хорошо проникает в ткани, хуже в легочную ткань, хорошо через плаценту, плохо через гематоэнцефалический барьер, выводится в неизмененном виде через почки.

Показания к применению. Применяют при туберкулезе различной формы и локализации, если микобактерия к нему чувствительна. Доза и ритм введения. По 1г 1 раз в/м, при плохой переносимости по 0,5г 2 раза. Больным менее 50 кг и старше 60 лет больше 0,75г в сутки не назначать. Его назначают так же при гнойно-воспалительных заболеваниях различной локализации, вызванных чувствительными к нему микроорганизмами и по спектру противомикробного действия, суточную дозу 1г делят на 3-4 введения.

Основной путь введения внутримышечный, можно в полости, в аэрозоле, интратрахеально, интракавернозно. А стрептомицина хлоркальциевый комплекс в случае крайней необходимости и эндолюмбально. При лечении туберкулеза стрептомицин комбинируют с рифампицином, изониазидом и другими противотуберкулезными средствами, но не с канамицином и флоримицином, так они все обладают ототоксичностью и нефротоксичностью, то есть одинаковыми побочными эффектами. При заболеваниях не туберкулезной этиологии его комбинируют с другими антибиотиками.

Побочные эффекты. Как и другие аминогликозиды, ототоксичен, поражает 8 пару черепно-мозговых нервов, из-за накопления препарата в ликворе и структурах внутреннего уха, вследствие чего может быть необратимая глухота, первым симптомом которой является звон в ушах, (немедлено отменить) поэтому длительное применение необходимо проводить под контролем аудиометрии. Назначение кальция пантотената уменьшает эти явления. В связи с чем, беременным и грудным детям стрептомицин вводят по жизненным показаниях. Нарушает нервно-мышечную передачу, в связи с чем может вызвать угнетение дыхания. Проявляется нефротоксичность с гематурией и альбуминурией. Могут возникнуть аллергические реакции с различными проявлениями, у лиц, соприкасающихся со стрептомицином, как и с пенициллином может возникнуть контактный дерматит, что является профессиональным заболеванием, поэтому необходимо работать в перчатках или сменить место работы. Стрептомицин обладает раздражающим свойством, его инъекции болезненны, может вызвать суперинфекцию в виде кандидоза, головную боль, головокружение, парастезии из-за нейротоксичности. Возможно угнетение кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения) и др.

Читайте также:  Фиалка ЕК-Богиня Красоты: правила ухода

В связи с привыканием микроорганизмов к стрептомицину он сейчас стал применяться реже.

Рифампицин – полусинтетический антибиотик группы рифамицина. Спектр противомикробной активности широкий, губительно действуют на микобактерии туберкулеза, лепры, кокки, в том числе полирезистентные стафилококки, возбудителей сибирской язвы, дифтерии, в больших концентрациях – на возбудитель катарральной пневмонии, кишечную палочку, шигеллы, сальмонеллы, отдельные штаммы синегнойной палочки, некоторые виды протея и другие грамотрицательные микроорганизмы.

Механизм действия. Нарушает синтез РНК в рибосомах.

Вид действия бактериостатический и в больших концентрациях бактерицидный.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, легко проникает в ткани, в том числе через плаценту, хорошо через гематоэнцефалический барьер. Выделяется с желчью, в небольшом количестве с мочой, бронхиальными и слезными железами.

Показания для применения. Основным показанием для применения рифампицина является туберкулезный процесс различной формы и локализации, если микобактерия к нему чувствительна. Кроме того, препарат применяют для лечения лепры и воспалительных заболеваний, вызванных полирезистентными стафилококками (бронхит, пневмония, остеомиелит и др.). В связи с быстрым развитием устойчивости микроорганизмов рифампицин назначают при нетуберкулезных заболеваниях, только как антибиотик резерва, то есть при неэффективности других антибиотиков. Применяют внутрь по 0,45г 1 раз. У больных особенно в период обострения с массой тела больше 50кг суточная доза может быть увеличена до 0,6г. При плохой переносимости суточную дозу делят на 2 приема. Внутривенно капельно вводят в той же дозе 1 раз в сутки при остро прогрессирующих и распространенных формах деструктивного туберкулеза легких, при тяжелых гнойно-септических процессах, когда необходимо быстро создать высокую концентрацию препарата в крови и если прием рифампицина внутрь затруднен.

Для замедления приобретения лекарственной устойчивости возбудителя рифампицин комбинируют с другими противотуберкулезными средствами (стрептомицином, изониазидом, этамбутолом и др.), к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза.

Побочные эффекты. При длительном применении, особенно на фоне имеющегося заболевания, может неблагоприятно влиять на печень и поджелудочную железу. Редко возможны аллергические реакции, лейкопения, поэтому нельзя грудным детям. Обладает тератогенностью, поэтому беременным в первые три месяца противопоказан, вызывает суперинфекцию. При быстром внутривенном введении может развиться острая сосудистая слабость, а при длительном введении – флебит и др.

Канамицин– аминогликозид, продуцируется лучистыми грибами. Спектр противомикробного действия широкий. В отличие от стрептомицина не действует на возбудителей чумы, туляремии и бруцеллеза, но эффективен по отношению штаммов микробактерий, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, ПАСК и др. противотуберкулезным препаратам (кроме флоримицина), эффективен в отношении микроорганизмов, устойчивых к тетрациклинам, эритромицину, левомицетину.

Механизм действия. Нарушает синтез белка. Вид действия бактерицидный и бактериостатический.

К нему быстро развивается лекарственная устойчивость.

Фармакокинетика. Как и другие аминогликозиды не всасывается из желудочно-кишечного тракта. При внутримышечном введении создает действующую концентрацию в крови, хорошо проникает в ткани, в том числе плаценту, через гематоэнцефалический барьер не проникает. Выводятся в неизмененном виде через почки, создавая и здесь действующую концентрацию.

Препараты. Канамицина сульфат, канамицина моносульфат.

Показания к применению. Канамицина моносульфат применяют только внутрь при инфекциях желудочно-кишечного тракта (бациллярная дизентерия, дизентерийное носительство, сальмонеллезы и др.) а также для санации кишечника перед операцией на желудочно-кишечном тракте.

Канамицина сульфат применяют для лечения туберкулеза при чувствительности к нему микобактерии, но потерявшей ее к другим менее токсичным противотуберкулезным антибиотикам по 1г 1 раз в сутки, а также при тяжелых гнойно-септических заболеваниях нетуберкулезной этиологии, вызванных в основном грамотрицательной или смешанной микрофлорой, потерявших чувствительность к менее токсичным антибиотикам, то есть исключительно в качестве резервного антибиотика по 0,5г 2-3 раза сутки. Основной путь введения внутримышечной, иногда – внутривенно капельно, можно в аэрозоле, в полости (плевральную, сустава).

Побочные эффекты. Как и другие аминогликозиды , 1) ототоксичен (аудиаметрия), нефротоксичен (назначают под контролем анализа мочи, нельзя вводить со стрептомицином и флоримицином, можно через 10-12 дней после их отмены), вызывает нервно-мышечную блокаду, возможны диспепсические явления, и иногда аллергические реакции и др. Беременным, недоношенным и детям первого месяца жизни по жизненным показаниям.

Циклосерин продуцируется актиномицетами и получен синтетическим путем.

Спектр действия широкий. Наиболее активно действует на микобактерию туберкулеза, но уступает изониазиду, рифампицину, стрептомицину. Зато действуют на микобактерии, устойчивые к ним и ПАСК. В больших концентрациях эффективен по отношению и других микроорганизмов.

Механизм действия. Нарушает синтез клеточной стенки.

Вид действия бактерицидный и бактериостатический.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, хорошо проникает в ткани, проходит через плаценту и ГЭБ, создавая в ликворе действующую концентрацию.

Показания для применения: Используют исключительно при туберкулезе и только как резервный препарат из-за небольшой активности и высокой токсичности при потере чувствительности микобактерии к другим средствам, т.е. больным с хроническими формами туберкулеза, у которых ранее применяемые препараты перестали оказывать эффект. Циклосерин можно сочетать с препаратами первой группы для замедления привыкания к ним микроорганизмов, а также комбинировать с препаратами второй группы.

Побочные эффекты. В первую очередь он высоко нейротоксичен, что выражается в головной боли, головокружении, бессоннице, ухудшении памяти, треморе, депрессии. Могут возникнуть судороги и психоз. Все это проходит при уменьшении дозы или отмене препарата. Для профилактики и уменьшения нейро-психических нарушений применяют глутаминовую кислоту, пиридоксина гидрохлорид и натриевую соль АТФ. Иногда возникают аллергические реакции и диспепсические расстройства.

Флоримицина сульфат продуцируется лучистыми и другими грибами.

Спектр широкий. Губительно действует на микобактерию туберкулеза, активен по отношению некоторых грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

Механизм действия: Нарушает синтез белка. Вид действия бактериостатический.

Фармакокинетика. Плохо всасывается из ЖКТ. При в/м введении проникает в ткани, плохо через ГЭБ, выводится почками.

Показания к применению. Назначают исключительно в качестве резервного препарата, как правило, при хронических формах деструктивного туберкулеза, при неэффективности или непереносимости других препаратов. Его нельзя комбинировать со стрептомицином, канамицином и другими антибиотиками, обладающими такими же побочными эффектами.

Побочные эффекты. Ототоксичен, поэтому лечение проводится под контролем аудиометрии. При первых признаках снижения слуха препарат отменяют. Детям флоримицин применяют очень осторожно из-за трудности оценки влияния на слух. Нефротоксичен. Могут появиться аллергические реакции и др. Для ослабления побочных эффектов применяют пантотенат кальция.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; Нарушение авторского права страницы

Однако врач не мог существенно повлиять на течение патологического процесса, так как не было средств, губительно действующих на микобактерию туберкулеза. И смертность от этого заболевания была высокой. Возможность этиотропной терапии туберкулеза появилась только после развития микробиологии, биологической и синтетической химии, в связи с чем туберкулез стали излечивать.

Рифампицин

Это антибиотик, который помогает лечить туберкулез легких. Способен подавлять деятельность кокков и грамположительных бактерий, но оказывается неэффективным в отношении грамотрицательных бактерий и грибков. Препарат уничтожает и палочку Коха. Капсулы принимают утром натощак. Во время лечения туберкулеза легких оказывает наибольшую эффективность в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами (например, с Пиразинамидом).

Длительность лечения может составлять до 1 года. Если у пациента другие формы заболевания, например туберкулез кишечника, продолжительность терапии составляет не меньше 9 месяцев.

При исчезновении симптомов болезни препарат следует продолжать принимать, т. к. оставшиеся микобактерии способны вызвать рецидив заболевания.

Противопоказано средство при гепатите печени, болезнях почек, индивидуальной непереносимости, при сердечно-сосудистых заболеваниях, во время беременности.

Это антибиотик, который помогает лечить туберкулез легких. Способен подавлять деятельность кокков и грамположительных бактерий, но оказывается неэффективным в отношении грамотрицательных бактерий и грибков. Препарат уничтожает и палочку Коха. Капсулы принимают утром натощак. Во время лечения туберкулеза легких оказывает наибольшую эффективность в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами (например, с Пиразинамидом).

Почему туберкулезная палочка приобретает устойчивость?

Лекарственно-устойчивый туберкулез формируется тогда, когда из-за спонтанных мутаций появляются бактерии, нечувствительные к лекарству, или когда не удается поддерживать необходимую концентрацию препарата в крови. В результате гибнут не все возбудители, менее чувствительные выживают. Если применяется несколько антибиотиков, то устойчивые бактерии могут быть уничтожены ими.

При монотерапии или при неправильно подобранной схеме выжившие палочки размножаются, и их потомки наследуют свойство резистентности к данному лекарству. Невосприимчивость туберкулезной палочки закрепляется генетически. Так формируется лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.

Формированию устойчивости способствуют некоторые клинические ситуации. Знание этих условий необходимо для предотвращения перехода заболевания в устойчивую форму:

  • недостаточная продолжительность курса лечения,
  • пропуски в приеме препаратов,
  • использование дозы лекарства, ниже рекомендованной,
  • использование некачественных лекарственных средств,
  • назначение сочетаний химиопрепаратов без проверки чувствительности к ним (если один из препаратов неэффективен, вероятность формирования резистентности к другому велика),
  • назначение нерациональных схем,
  • использование противотуберкулезных антибиотиков с широким спектром антимикробной активности (фторхинолонов) для лечения других бактериальных инфекций (например, пневмонии) с нераспознанным туберкулезом,
  • перекрестная резистентность – если появляется резистентность к одному химиопрепарату может возникнуть резистентность и к другому из того же класса.

Стоит помнить, что одна из основных причин развития лекарственно-устойчивого туберкулеза – недостаточная приверженность терапии.

Больные, достигая положительных результатов терапии, часто перестают адекватно оценивать серьезность ситуации и начинают пропускать прием лекарств, а то и вовсе бросают лечение. Если к этому моменту не наступило выздоровление, через некоторое время заболевание снова начинает прогрессировать, но уже в виде устойчивой формы туберкулеза. Есть и другие причины формирования устойчивости (врачебные ошибки, недочеты в организации лечебного процесса, отсутствие лекарств).

Особую значимость в появлении лекарственно устойчивого туберкулеза имеет заболеваемость в местах лишения свободы. В появлении и распространении форм туберкулеза, устойчивого к лечению, среди лиц из МЛС участвуют следующие факторы:

  • высокая скученность зараженных людей,
  • пребывание социально неадаптированных лиц с высоким уровнем заболеваемости совместно с относительно благополучными заключенными,
  • недостаточное обеспечение медикаментами,
  • отсутствие преемственности в лечении (некоторая часть туберкулезных больных не обращаются в диспансеры после освобождения и не лечится).

Эта группа людей служит постоянным источником устойчивых штаммов возбудителя. В результате, излечение вновь заразившихся больных становится все более проблематичным, растет уровень заболеваемости, количество тяжелых форм и летальных исходов.

Важно! Заражение человека микобактерией, устойчивой к препаратам, ведет к заболеванию первично резистентным туберкулезом, который даже при выявлении на ранних стадиях очень плохо поддается лечению.

В идеале, тестирование на лекарственную чувствительность должно проводиться всем больным при установлении диагноза, по крайней мере, к основным химиопрепаратам. Организационно это не всегда возможно, поэтому определение чувствительности должно проводиться как минимум больным из групп риска:

Антибактериальная терапия при туберкулезе легких

Антибактериальная терапия при туберкулезе легких

Туберкулез – хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза (МБТ), характеризующееся многообразием клинических форм, сложным иммунопатогенезом, а также склонностью к возникновению рецидивов.

В последние годы во всем мире наблюдается подъем заболеваемости туберкулезом. Согласно данным ВОЗ треть населения планеты инфицирована микобактериями туберкулеза, ежегодно в мире выявляется около 8 млн больных с различными клиническими формами туберкулеза, умирает 1,5 млн. человек, причиной смерти которых являются активные формы туберкулезной инфекции. Ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу легких связано в первую очередь с ростом остропрогрессирующих форм туберкулеза с распространенным поражением легочной ткани, ростом смертности, преобладанием в морфологическом спектре туберкулезного воспаления экссудативных реакций с выраженным казеозным компонентом, наличием выраженного вторичного иммунодефицита, повышением патогенетической значимости экзогенной инфекции.

Возбудителем туберкулеза у человека наиболее часто (92%) являются Mycobacterium tuberculosis человеческого вида, относящиеся к роду Mycobacterium, семейству Actinomycetalis. Известны и другие виды микобактерий туберкулеза, которые мало патогенны для человека или практически непатогенны (M.bovis, M. avium, M.microti). МБТ представляют собой прямые или незначительно изогнутые палочки длиной 1-10 (чаще 1-4) мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, толщиной от 0,3 до 0,5 мкм со слегка закругленными концами, лежащие по одной или несколько, параллельно либо скоплениями, а при окраске препарата по Цилю-Нильсену МБТ имеют розово-красный цвет, при люминесцентной микроскопии – золотистую окраску. Многие особенности возбудителя связаны с его строением. Так, в клеточной стенке выделяют три слоя: поверхностный (микрокапсула), состоящий из полисахаридов, который обеспечивает устойчивость МБТ к неблагоприятным внешним воздействиям. Вирулентность возбудителя обусловлена наличием в клеточной стенке корд-фактора, который разрушает митохондрии клеток инфицированного организма, нарушая при этом процессы фосфорилирования и функцию дыхания.

Морфологические особенности, размеры бактериальных клеток значительно варьируют и определяются возрастом клеток, условиями существования, составом питательной среды. МБТ не образуют капсул, конидий, эндоспор, неподвижны. Одной из важнейших особенностей M.tuberculosis является образование L- форм с ослабленной вирулентностью под действием различных факторов (чаще длительная химиотерапия), которые могут продолжительное время персистировать в организме и при определенных условиях реверсировать в вирулентные формы (Дорожкова И.Р., 1974; Хоменко А.Г. и др., 1980). Это обусловливает склонность к возникновению латентных форм, периодические рецидивы туберкулезной инфекции. Кроме того, особенностями микобактерий являются: медленный рост на питательных средах при определенных условиях (аэробы, рН – 6,8-7,2., t° – 37-38° С), изменчивость (морфологическая, тинкториальная, биологическая, культуральная), лимфотропность, кислото-, спирто-, щелочеустойчивость, устойчивость к факторам окружающей среды, способность очень быстрого формирования лекарственной устойчивости возбудителя. Например, в процессе неадекватной химиотерапии наиболее быстро резистентность развивается к препаратам, хорошо проникающим через клеточные мембраны и тесно контактирующим с возбудителем. К таким препаратам, как рифампицин, изониазид, стрептомицин, канамицин резистентность M.tuberculosis может развиться уже в первые месяцы химиотерапии. К другим препаратам устойчивость развивается медленнее и реже.

В большинстве случаев (90-95%) туберкулез поражает органы дыхания, однако это не исключает поражение других органов и систем (костно-суставной, нервной и др.). Различают 4 пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный, трансплацентарный (внутриутробный). Наиболее частый путь заражения – аэрогенный с 2 типами передачи инфекции (воздушно-капельный и пылевой).

Различают первичный и вторичный туберкулез. Первичный туберкулез возникает в ранее неинфицированном организме, вторичный развивается у инфицированных или переболевших туберкулезом людей в результате активации эндогенной или экзогенной реинфекции.

Первичные формы туберкулеза (туберкулезная интоксикация, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов) развивается преимущественно у детей и подростков на фоне появления виража туберкулиновой пробы, характеризуется гиперчувствительностью организма к туберкулезному антигену, преимущественным поражением лимфатической системы (чаще внутригрудные лимфоузлы), благоприятным течением и исходом с образованием кальцинатов в очагах первичной инфекции (очаги Гона).

Вторичный туберкулез развивается в давно инфицированном организме или у переболевших туберкулезом лиц преимущественно пожилого и зрелого возраста, характеризуется неблагоприятным, прогрессирующим течением с поражением легочной ткани в виде очагов, фокусов инфильтрации, полостных образований и распространенных затенений, ограниченного или распространенного характера с поражением одного или обоих легких.

В основу клинической классификации туберкулеза положены морфологические, патогенетические, клинико-рентгенологические признаки клинических форм с учетом протяженности и локализации, фазы процесса, наличия или отсутствия бактериовыделения, осложнений и остаточных изменений после излеченного туберкулеза (табл. 35). Общими признаками туберкулеза являются: хроническое течение, наличие латентных форм туберкулеза, полиморфизм клинический проявлений, многообразие клинических вариантов течения, наклонность к внутриклеточному расположению возбудителя туберкулеза. Необходимо отметить, что среди клинических форм вторичного туберкулеза наиболее распространенными, прогрессирующими и неблагоприятными для больного в прогностическом отношении являются милиарный, диссеминированный туберкулез легких, казеозная пневмония, туберкулезный менингит.

С учетом эпидемических сведений, анамнестических данных, результатов клинического обследования выделяют 4 основных группы или клинические категории больных туберкулезом (табл. 36).

В регионах с высокой распространенностью туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (устойчивость М.tuberculosis к комбинации изониазида и рифампицина при наличии или отсутствии устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам) целесообразно выделить категорию больных с эмпирической лекарственной устойчивостью, с целью проведения таким больным противотуберкулезной терапии по схемам, включающим резервные противотуберкулезные препараты уже на первом этапе лечения до получения результатов фенотипирования. В последующем проводится коррекция схемы лечения в зависимости от индивидуального фенотипа устойчивости возбудителя.

К категории с эмпирической лекарственной устойчивостью необходимо относить:

  1. Больных, имеющих в анамнезе контакт с больным открытой формой туберкулеза с выделением лекарственно-резистентных МБТ;
  2. Больных, заболевших туберкулезом в тюрьме или СИЗО, а также при наличии сведений о пребывании пациента в тюрьме или СИЗО;
  3. Больных ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами;
  4. Больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза органов дыхания;
  5. Больные, прервавшие противотуберкулезное лечение.

Часто разнообразие клинико – рентгенологических проявлений туберкулеза легких обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Трудности диагностики туберкулеза состоят в том, что большинство признаков, характерных для туберкулезной инфекции, являются косвенными. Лишь обнаружение при гистологическом исследовании в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеозного некроза, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса), а также обнаружение в мокроте или другом патологическом материале МБТ бактериоскопическим или бактериологическим методом являются достоверными признаками туберкулеза. Решающим в диагностике туберкулеза легких является выявление МБТ и обнаружение специфических морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата (рис. 3).

Как и при большинстве инфекционных болезней человека при туберкулезе органов дыхания большое значение имеет раннее начало химиотерапии после установления диагноза в противотуберкулезном учреждении. Химиотерапия представляет собой основной компонент лечения туберкулеза и заключается в применении противотуберкулезных препаратов, оказывающий бактериостатический или бактерицидный эффект.

Эфективное лечение позволяет добиваться ликвидации клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления, стойкого прекращения бактериовыделения, регрессии рентгенологических проявлений туберкулеза, восстановления функциональных возможностей и трудоспособности у пациентов. У некоторых категорий больных туберкулезом (тяжелые распространенные хронические формы) проводимое лечение имеет направленность в основном на улучшение общего состояния, прекращение или уменьшение бактериовыделения, продление жизни больного и сохранения частичной трудоспособности. Необходимо отметить, что при лечении больных туберкулезом необходимо придерживаться стандартам, которые представляют схемы лечения определенных групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса.

Таблица 35

Группа II Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Возбудителем туберкулеза у человека наиболее часто (92%) являются Mycobacterium tuberculosis человеческого вида, относящиеся к роду Mycobacterium, семейству Actinomycetalis. Известны и другие виды микобактерий туберкулеза, которые мало патогенны для человека или практически непатогенны (M.bovis, M. avium, M.microti). МБТ представляют собой прямые или незначительно изогнутые палочки длиной 1-10 (чаще 1-4) мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, толщиной от 0,3 до 0,5 мкм со слегка закругленными концами, лежащие по одной или несколько, параллельно либо скоплениями, а при окраске препарата по Цилю-Нильсену МБТ имеют розово-красный цвет, при люминесцентной микроскопии – золотистую окраску. Многие особенности возбудителя связаны с его строением. Так, в клеточной стенке выделяют три слоя: поверхностный (микрокапсула), состоящий из полисахаридов, который обеспечивает устойчивость МБТ к неблагоприятным внешним воздействиям. Вирулентность возбудителя обусловлена наличием в клеточной стенке корд-фактора, который разрушает митохондрии клеток инфицированного организма, нарушая при этом процессы фосфорилирования и функцию дыхания.

Читайте также:  Вялые листья у орхидеи: что делать

Если иммунная система грамотна — она не даст организму заболеть

Возбудитель туберкулёза — микобактерии могут по разному поражать организм инфицированного — в зависимости от вида микобактерии и состояния организма заражённого. Если иммунная система инфицированного человека обучена распознавать микобактерии, то иммунитет быстро включается, активируется и борется против возбудителей. Что выглядит как относительно короткий воспалительный процесс — 1-3 дня, в течение которых иммунитет борется с возбудителями. И человек не заболевает, воспалительный процесс проходит, человек поднимается и идёт по своим делам.

В противном случае, когда иммунитет не видит палочку Коха или других возбудителей туберкулёза, человек заболевает, болезнь некоторое время протекает в скрытой форме и может быть обнаружена, например, методом флюорографии; и затем есть вероятность, что туберкулёз перейдёт в активную форму со всеми вытекающими последствиями.

Где взять эти молекулы трансфер факторы?

Сломать палочку Коха

По данным ВОЗ, палочкой Коха инфицирован чуть ли не каждый третий. Это похоже на эпидемию?

Атаджан Эргешов: Практически у каждого россиянина старше 30 лет в организме можно найти микобактерии туберкулеза или ее следы. Но если человек инфицирован, это еще не значит, что он болен. Сильный иммунитет справится с палочкой Коха. Никакой эпидемии. Наоборот, заболеваемость в России снижается: статистика говорит сама за себя. Кризис пришелся на двухтысячный год, когда ситуация была катастрофическая. В тот момент заболеваемость регистрировалась на уровне 90,7 случая на 100 тысяч населения. Потом этот показатель постепенно снижался, и в 2014 году, по предварительным данным, “задержался” на уровне 59,5 на 100 тысяч.

Но не стоит расслабляться. В мире туберкулезом болеют около 9 млн человек, а умирают от него около 1,5 млн. Россия по-прежнему входит в ТОП самых обремененных этим недугом стран.

Одно время казалось, что врачи победили чахотку?

Атаджан Эргешов: Да. Но, начиная с 60-х годов, пациентов лечили одними и теми же лекарствами. За полвека возбудитель болезни “адаптировался” ко многим антибиотикам. Сейчас эффективных противотуберкулезных препаратов – около 10-12. Как микобактерия “приспосабливается”? Чаще всего из-за неправильной терапии: нерегулярный прием препаратов или неправильное их сочетание, отрыв от лечения. В результате микобактерии мутируют.

Сегодня каждый пятый впервые выявленный больной имеет устойчивость к основным сильнейшим препаратам. А среди ранее леченных пациентов – таких 40 процентов. Спасать их очень сложно: если “простой” больной находится у нас около полугода, то люди с устойчивой формой туберкулеза – полтора-два. И полное излечение наступает только в 37 процентах случаев – статистика по России. В институте туберкулеза мы применяем по 5-6 антибиотиков последнего поколения в комплексе, но даже это не всегда помогает.

И сколько стоит лечение одного больного?

Атаджан Эргешов: Если это лекарственно-устойчивый туберкулез, то сутки лечения обходятся более чем в 5 тысяч рублей. То есть за два года на одного пациента расходуется более трех миллионов рублей.

Новосибирские ученые работают над созданием новой вакцины, а шведские врачи предлагают использовать для лечения туберкулеза стволовые клетки. Можете назвать самый перспективный метод?

Атаджан Эргешов: Что действительно имеет перспективу – это новые противотуберкулезные препараты, которые обладают сильным бактерицидным действием. Мы постоянно участвуем в их клинических испытаниях. Например, недавно был сертифицирован препарат, который тестировали в течение трех лет. Он дает очень хорошие результаты. В Иркутске также недавно разработали новый антибиотик, эффективность которого изучается. В целом, инфекцию может победить только комплексный подход к лечению – антибактериальные препараты, хорошее питание, предупреждение осложнений.

Какие еще разработки можете отметить?

Атаджан Эргешов: В первую очередь, новые методы диагностики. Если раньше устойчивость возбудителя туберкулеза к антибиотику определяли за 2-3 месяца, то теперь молекулярно-генетический метод позволяет это сделать за несколько часов. А за 2-3 дня можно выявить спектр препаратов, которые на бациллу не подействуют.

Сколько человек в год у вас лечатся?

Атаджан Эргешов: Около 1500 . Кроме того, наш институт курирует 15 регионов, специалисты выезжают туда на консультации, оперируют в клиниках, читают лекции.

Некоторые мамы боятся детских прививок, в том числе от туберкулеза и Манту. Как их успокоить?

Атаджан Эргешов: Противотуберкулезная вакцинация, которую проводят в родильном доме, а потом повторяют в семь лет, защищает ребенка, помогает выработать иммунитет. И даже если он потом заразится, то болезнь перенесет легче. Очень показательный факт: до введения вакцинации дети часто умирали от туберкулезного менингита. А сейчас он практически не встречается. А проба Манту позволяет выявлять инфекцию у ребенка на ранней стадии, поэтому от нее тоже отказываться нельзя. В этом плане родители и врачи должны быть более ответственными.

Атаджан Эргешов: Практически у каждого россиянина старше 30 лет в организме можно найти микобактерии туберкулеза или ее следы. Но если человек инфицирован, это еще не значит, что он болен. Сильный иммунитет справится с палочкой Коха. Никакой эпидемии. Наоборот, заболеваемость в России снижается: статистика говорит сама за себя. Кризис пришелся на двухтысячный год, когда ситуация была катастрофическая. В тот момент заболеваемость регистрировалась на уровне 90,7 случая на 100 тысяч населения. Потом этот показатель постепенно снижался, и в 2014 году, по предварительным данным, “задержался” на уровне 59,5 на 100 тысяч.

Место новых препаратов в лечении туберкулеза легких

В 2000 г. была собрана и проанализирована информация по туберкулезу из 211 стран мира. К концу 1999 г. было зарегистрировано 8,4 млн случаев патологии, из которых только о 3,7 млн имелось сообщение в ВОЗ. К сожалению, ВОЗ не располагает сведениями о фактической численности больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ). Однако по данным, поступающим из большинства регионов планеты, резистентность МБТ к антибактериальным препаратам (АБП) регистрируется повсеместно, обнаруживая тенденцию к росту. Частота ее варьирует в разных странах. Так, проведенные в 1998-1999 гг. исследования (США) показали, что у больных туберкулезом, проживающих в городах с наибольшей плотностью населения (например, в Нью-Йорке), МБТ оказались устойчивыми к одному препарату и более в 21% случаев, а полирезистентный туберкулез обнаруживался в 8%. По данным экспертов ВОЗ, особенно значительна его доля в республиках бывшего СССР и частично в Китае.

Проблема резистентности приобрела глобальный характер, и ВОЗ пытается решить ее, предлагая программы «ДОТС и ДОТС плюс». Однако из-за организационных трудностей, небольшого набора АБП (особенно в странах Африки, большинстве республик бывшего СССР и др.), несоблюдения больными режима лечения (до 40% случаев в различных регионах США), осуществить эти программы в полном объеме невозможно, и следовательно, ожидать максимальной эффективности терапии не приходится. В ряде случаев она безуспешна по причине резистентности МБТ к АБП. Это обстоятельство побуждает исследователей во-первых к синтезу новых лекарственных веществ, во-вторых – к модификации уже существующих противотуберкулезных средств, но с новыми свойствами, а в-третьих – к апробации во фтизиатрической практике современных антибиотиков широкого спектра действия, ранее не применявшихся (и изначально не предназначенных) для лечения туберкулеза.

Не обсуждая проблему создания абсолютно новых препаратов, решение которой потребует колоссальных затрат и длительных научных изысканий, рассмотрим результаты исследований, связанные с упомянутыми модификацией и апробацией.

В частности, среди известных АБП внимание ученых привлек антибиотик рифампицин: во-первых, это один из самых мощных противотуберкулезных агентов, а во-вторых, устойчивость к нему стала заметно увеличиваться (по обобщенным данным, более 4%). За счет химической модификации нафталанового кольца рифампицина в 1992 г. удалось создать новую генерацию химиопрепарата, получившую название «рифабутин (микобутин)», а в конце 90-х гг. – рифапентин и рифалацил (KRM-1648). Клинические исследования показали, что рифабутин быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, его концентрация в крови сохраняется более 14 ч, т.е. эффект более пролонгирован по сравнению с рифампицином. Побочное действие обоих препаратов аналогично: диарея, гепатит, аллергические реакции и изменения со стороны крови. Однако рифабутин имеет преимущество перед рифампицином при множественной устойчивости возбудителя к лекарственным средствам.

Перспективным представляется применение рифалацила, т.к. он практически не вызывает токсических гепатитов при длительном приеме. Эти свойства препарата объясняют изменением его метаболизма по отношению к цитохромам Р450.

Другим направлением современной фармакологии, связанным с повышением активности рифампицина, является поиск новых лекарственных форм, в состав которых включают липосомы. Использование подобной структуры позволит существенно снизить частоту побочных реакций и повысить бактериостатические свойства препарата.

В последнее десятилетие при резистентных формах туберкулеза начал применяться амикацина сульфат. Это полусинтетический аминогликозид, созданный H. Kawaguchi et al. (1972) посредством ацетилирования 1-аминогруппы 2-дезоксистрептаминовой половины канамицина А. Антибиотик обладает широким спектром действия, преимущественно в отношении грамотрицательных бактерий, подавляет размножение МБТ. Он распределяется в определённых концентрациях в легком, печени, миокарде, селезёнке, других органах, избирательно накапливаясь в корковом слое почек; может проникать через гематоэнцефалический барьер – особенно выражено это свойство при воспалении менингеальных оболочек. Амикацин активен против стрептомицинустойчивых МБТ, однако отмечена перекрестная резистентность к препарату штаммов, не чувствительных к канамицину и частично к полипептиду капреомицину.

В 90-е гг. появились первые публикации, посвященные применению фторхинолонов во фтизиатрии. Первые данные были получены при лечении туберкулеза лёгких офлоксацином и ципрофлоксацином, в последующем тестирование прошли спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин и клинафлоксацин. Наиболее широко используются офлоксацин и ципрофлоксацин. Эти препараты обладают способностью подавлять «суперскручивание» ДНК бактериальной клетки, что ведет к прекращению ее репликации и нарушению транскрипции. В настоящее время проходят апробацию фторхинолоны нового поколения: АМ-1155, Du-685a, CS-940. Достоинством фторхинолонов является их высокий комплайенс, позволяющий применять их длительное время. Вместе с вышеупомянутым амикацином эксперты ВОЗ предлагают включать их в схемы терапии полирезистентного туберкулеза. При устойчивости к изониазиду, стрептомицину, рифампицину в начальной фазе лечения показана следующая комбинация: амикацин + этионамид + пиразинамид + офлоксацин + этамбутол (в течение 3-х мес); далее этионамид + офлоксацин + этамбутол (18 мес). При плохой переносимости офлоксацина его доза может быть уменьшена с 800 до 400 мг. Указанная схема, но без этамбутола может быть использована при вероятной (подозреваемой) полирезистентной форме патологии до определения чувствительности МБТ к АПБ. После бактериологической конверсии (обычно через 3-4 мес.) при отсутствии данных исследования в фазе продолжения терапии (по рекомендациям ВОЗ) в течение 18 мес. назначают два наиболее активных и безопасных средства – этионамид и офлоксацин. Однако уже появились первые сообщения о возрастающей устойчивости МБТ к ципрофлоксацину и офлоксацину.

В связи с этим внимание фтизиатров привлекает новое поколение макролидов. Эти вещества, так же как и фторхинолоны, способны накапливаться внутриклеточно, особенно в макрофагах, что для лечения туберкулеза имеет принципиальное значение, т.к. возбудитель персистирует в макрофагах; кроме того, новые макролиды стимулируют действие на иммунокомпетентные клетки.

Исследования, посвященные применению полусинтетического макролидного антибиотика кларитромицина (ингибитор трансляции, реагирующий с 505-рибосомальной субъединицей бактериальной клетки), выявили, что в микробиологических тестах он оказался более активным по сравнению с рифампицином. Имеется клинический опыт и по использованию азитромицина (сумамед).

В настоящее время изучается производное эритромицина -кетолид телитромицин, ранее известный под шифром HMR-3647. Так же как и кларитромицин, он подавляет белковый синтез, реагируя с БОБ-рибосомальной субъединицей, но по местам прикрепления к мишени они совпадают лишь частично. Правда, действие телитромицина оценено пока только в отношении быстрорастущих микобактерий, но не М. tuberculosis.

С целью повышения эффективности терапии резистентных форм туберкулеза в режимы лечения начали включать некоторые ГЗ-лактамные антибиотики, в частности амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав). Он легко проникает через стенку МБТ, проявляет высокий аффинитет к пенициллинсвязывающему белку и благодаря этому обладает весьма широким спектром действия. К антибиотику умеренно чувствительны М. tuberculosis, М. bovis, а также некоторые атипичные штаммы – М. fortuitum, М. kansasii. Необходимо подчеркнуть, что при сочетании препарата с аминогликозидами in vitro инактивируется действие последних.

По данным Г.Л.Гуревича и Д.А.Ветушко (БелНИИПиФ, 2001), амоксициллин с клавулановой кислотой можно рекомендовать как средство выбора на первых этапах комплексной терапии при остропрогрессирующем специфическом процессе, а также при длительном лечении пациентов с мультирезистентностью к большинству основных и резервных противотуберкулёзных препаратов.

В настоящее время проходят апробацию первые представители нового класса (З-лактамных антибиотиков – карбапенемы (имипен, тиенам). Тиенам ингибирует синтез клеточной стенки бактерий и оказывает бактерицидное действие против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных патогенных микроорганизмов – как аэробных, так и анаэробных. Имеются данные о чувствительности к препарату М. fortuitum, M.smegmatis; in vitro показано, что тиенам проявляет синергизм с аминогликозидами в отношении некоторых изолятов Pseudomonas aeruginosa.

МБТ относятся к числу грамположительных хемоорганотропных аэробных бактерий и обладают большими адаптивными способностями к выживанию при низких концентрациях кислорода. Это свойство возбудителя было положено в основу тестирования метронидазола и некоторых нитроимидазолов. Известно, что последние легко проникают в бактериальную клетку и связываясь с ДНК, нарушают процесс репликации, оказывая противопротозойное и противомикробное действие. В настоящее время предлагается назначать метронидазол больным с множественной лекарственной устойчивостью.

Таков небольшой перечень препаратов, сравнительно недавно нашедших применение у пациентов с преимущественно деструктивными и нередко прогрессирующими резистентными формами туберкулеза легких. Одни из них заняли прочное место в комплексных схемах (производные рифампицина, канамицина, фторхинолоны), другие пока внедряются и проходят клиническую апробацию (амоксиклав, азитромицин, карбапенемы и др.), однако она ограничена дефицитом финансовых средств противотуберкулёзных учреждений.

Следует подчеркнуть, что химиотерапия при туберкулезе отличается от общепринятых способов применения различных АБП при других острых и хронических инфекциях. Туберкулостатическое лечение приходится проводить систематически и длительно. Это связано с биологическими характеристиками МБТ, значительной распространенностью и выраженностью специфических и неспецифических тканевых повреждений. Существенную роль играет также низкая скорость репаративных процессов, особенно при хронических формах болезни. Те же причины определяют и другое условие эффективности лечения – необходимость комбинирования туберкулостатиков с различными патогенетическими средствами, способствующими росту сопротивляемости организма инфекции. Здесь во фтизиатрии также наметились новые тенденции. По мнению некоторых авторов, использование интерферонов и особенно уинтерферона, а также интерлейкинов 12 и 2 может оказаться перспективным методом повышения иммунобиологического статуса больного.

Серьёзные исследования в области туберкулеза проводятся в США в Национальном институте аллергии и инфекционных заболеваний и центрах контроля и профилактики заболеваний. Изучается безопасность, микробиологическая и иммунологическая активность рекомбинанта человеческого интерлейкина-2 у ВИЧ-негативных лиц. Совместно с японскими учеными определяется роль пептидореактивных γ, σ-Т-клеток, внутриклеточного иммунитета, а также исследуется оболочка микобактерий как возможный объект действия новых противотуберкулёзных препаратов.

Кроме того, проводится апробация нового орального противотуберкулезного средства рифалазила в сочетании с изониазидом, тестируется безопасность и бактерицидная активность препарата KRM-1648 (рифалацил) у взрослых бацилловыделителей.

Многие эксперименты сегодня сконцентрированы на изучении активности адгезивных молекул, способов передачи генетической информации, молекулярных механизмов развития лекарственной устойчивости. При решении этих задач можно ожидать создания новых высокоэффективных противотуберкулезных препаратов.

(Коровкин В.С., БелМАПО. Журнал “Медицинская панорама” № 9, ноябрь 2002)

Таков небольшой перечень препаратов, сравнительно недавно нашедших применение у пациентов с преимущественно деструктивными и нередко прогрессирующими резистентными формами туберкулеза легких. Одни из них заняли прочное место в комплексных схемах (производные рифампицина, канамицина, фторхинолоны), другие пока внедряются и проходят клиническую апробацию (амоксиклав, азитромицин, карбапенемы и др.), однако она ограничена дефицитом финансовых средств противотуберкулёзных учреждений.

Как сажать фрезию

Перед посадкой необходимо подготовить посадочный материал, очистив луковицы от чешуи и обработав в течение 30 минут в легком растворе фондазона или марганцовки.

  • В открытый грунт фрезии высаживают в начале мая или позднее, если продолжаются ночные заморозки (почва должна прогреться до 10 градусов). При посадке луковицы заглубляют на 3-6 см от линии почвы. Высаженные здоровые луковички фрезии к августу выпускают 1-3 цветоноса, при этом цветение длится вплоть до октября. В октябре цветущие растения можно пересадить в горшок и продлить их цветение уже в помещении, куда фрезии нужно занести с наступлением первых заморозков.
  • Для оранжерейной культуры время цветения зависит от сроков посадки – обычно с августа до октября для зимнего цветения, с ноября по февраль – для ранневесеннего и с мая до августа для цветения в середине зимы. Луковицы при этом высаживают на глубину около 12 см от низа донца до линии почвы для легких грунтов и 6 см для тяжелых. Луковички располагают в рядах или индивидуальных маленьких ямках, засыпая сверху рыхлой почвой, аккуратно разравнивая грунт и сразу мульчируют посадки хвойной землей или торфом.

При выращивании в теплицах над рядами фрезии нужно установить опорные рамы в виде натянутой в несколько ярусов сетки из шпагата или другого подвязочного материала.

Если фрезию хотят выращивать в качестве горшечной культуры (например, для украшения комнаты), луковицы следует высаживать с мая по сентябрь. В горшке диаметром около 15 см можно располагать 5-6 клубнелуковиц, заглубляя их на стандартные 5-6 см. Обязательно закладывают на дно дренаж и древесный уголь. Горшечные фрезии должны выращиваться в светлом прохладном помещении с температурой не больше 20 градусов.

Растения подращивают до второго листа, после чего пикируют и в течение всего лета содержат в парнике или теплице, осенью высаживая на постоянное место в оранжерее или зимнем саду.

Ссылка на основную публикацию